需求井喷,被神化的ECMO却遭遇这些推广难题
来源: 健康界 作者: 顾莹 2020年02月15日 12:17
ECMO的全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”,也就是体外膜肺氧合。作为一种有效的心肺功能支持手段,ECMO主要应用于心肺功能衰竭患者。

“向死神要时间”“ICU里的终极武器”“最后的救命稻草”······

比神化ECMO更为重要的是,认识它。

ECMO的全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”,也就是体外膜肺氧合。作为一种有效的心肺功能支持手段,ECMO主要应用于心肺功能衰竭患者。

据报道,1月22日,武汉大学中南医院曾使用体外膜氧合(ECMO)成功救治了一名新型冠状病毒肺炎患者,属全省首例。2月6日,李文亮也接受了移动人工心肺仪(ECMO)的抢救治疗,但最终失败。

在国家卫生健康委员会2月6日公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》中,这样提及挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECM0)。

至此,ECMO再次走入公众视野。然而对于ECMO的使用,其所涉及到的医学原理、学科建设、社会经济学等问题至今并没有形成较为广泛的认知。这其实对于推进ECMO在中国的发展和使用形成了不小阻碍。

并非万能,对NCP治疗效果尚待研究

作为生命支持治疗设备,ECMO可对严重的急性心肺功能衰竭患者提供持续有效的呼吸循环支持,为心肺功能的恢复提供时间。ECMO适应证主要是常规治疗手段无效的心肺功能衰竭病人或等待心肺移植的病人,即救治的病人大部分都经历了常规的抢救和治疗措施,但并没有起到很理想的效果。在生命难以维持之后不得不选择ECMO支持。中国医学科学院阜外医院体外循环中心科室主任吉冰洋告诉健康界,这类病人的共同特点是,都是危重患者中的极危重病人。

自2002年中国内地做了首例ECMO治疗后,ECMO的发展就被提上日程。

2004年,一些大医院心脏中心的重症监护室(ICU),开始将ECMO用于一些心脏外科手术后不能脱离体外循环的病人。2009年甲型H1N1流感爆发时,医生用ECMO救治H1N1的病人获得了成功,大家开始认识到ECMO能够起到终极的支持作用。2010年以后,重症监护室开始使用ECMO对很多心肺衰竭患者进行抢救,到2013年H7N9禽流感爆发时,ECMO又获得了很好的效果,之后开始全面推广。

ECMO治疗走过这样的历程后,不禁让人开始对ECMO治疗新冠肺炎产生了期待。

“在往年的流感治疗中,有一定作用。但是对于新冠肺炎的认知还没有非常明确,所以ECMO对新冠肺炎的治疗效果还需要继续研究。”北京安贞医院心脏外科危重症中心主任侯晓彤表示,目前已经形成了专家建议,即ECMO对于呼吸道疾病,例如呼吸衰竭等适应证治疗效果较好。但需要提醒的是,应该在其它治疗手段无效的情况下使用ECMO。这其中,若在其他器官都衰竭的情况下再上,病死率会较高。

侯晓彤所提醒的内容不无来由。从近日的报道来看,此次新冠肺炎重症患者多有“细胞因子风暴”,从而导致多器官功能衰竭,这是ECMO所不能解决的。也因此,吉冰洋认为ECMO对新冠肺炎为重症患者的具体治疗效果需进一步临床检验。

“目前,移动心肺仪(ECMO)的应用范围还比较小,只应用于新型冠状病毒患者中‘重症中的危重症患者’。”武汉大学中南医院急救中心副主任夏剑也曾在接受媒体采访时表示。

尽管ECMO能最大程度的拯救危重症患者,但其导致的合并症也较多,且死亡率高。所以医生对病人的选择、使用时机的选择都至关重要。

针对ECMO导致的并发症较多,吉冰洋做出了这样的解释:作为一种与血液直接接触的异物,必然会导致凝血反应,在运行过程中需要抗凝管理。因此,出血、栓塞等并发症难以避免,发生率较高。

“在体外生命支持组织的统计中,出凝血是病人最主要的并发症之一,严重时甚至出现肢端缺血坏死等并发症。”吉冰洋同时强调,“ECMO专家的重要作用就是根据每个病人的特点,采取最佳的ECMO支持方案,管理好抗凝,并通过规范的管理最大程度的减少和推迟并发症的发生。”

此外,随着ECMO的不断发展,ECMO在心跳骤停常规CPR难以转复的患者中也逐渐得到应用和重视。在2019年体外心肺复苏指南中提到,建议在有熟练的医师迅速实施的情况下,如常规CPR努力失败,可将ECPR(ECMO+CPR)作为抢救治疗。可以说,ECPR的组合让抢救成功率大大提高。

发展势头强劲,多为进口品牌

目前在中国市场上,主要使用的ECMO品牌有Medtronic、Maquet、Sorin、Terumo、Xenios,且均为进口品牌。国内涉及人工心肺机相关医疗器械的企业主要有天津汇康医用设备有限公司、西安西京医疗用品有限公司、西安通标医疗器械有限公司、上海祥盛医疗器械厂、宁波菲拉尔医疗用品有限公司等五家企业,多为零部件加工制造厂商。

据相关报道显示,医院采购ECMO全套机器大概为150万元左右。其中,一套一次性耗材5万元左右,使用费用各地区不同,北京地区150元/小时,河北地区110元/小时,且多数地区不在医保范围内。

一直以来,台湾的治病例数都特别多,这主要是源于台湾的ECMO是健保全覆盖,无论什么情况都可直接上ECMO,因为病人家属不用考虑自己掏钱的问题。

在中国大陆,各地的使用情况也有很大差异,与医保部门的支持程度有一定关系。例如河南的部分地区治病例数较多就是因为当地ECMO会由医保买单。可见,花费高、未纳入医保阻碍了ECMO的进一步推广使用。

健康界了解到,在ECMO团队医疗水平顶尖的中日友好医院,其所使用的ECMO品牌有Maquet、Sorin、Medtronic等,但总共也仅有10台,每周同时运转2-3台。美敦力相关负责人表示,企业对医院的支持主要是提供装机服务,进行产品使用的介绍等。对于ECMO疗法的培训则多由行业协会和医院来组织。

此外,有业内人士表示,目前接触的ECMO设备主要就是上述国际品牌,小公司不愿意加入ECMO的竞争行列,有技术门槛太高的原因,也存在无法量产的现实因素。

但这些都没有阻止ECMO在中国的发展势头已呈井喷状态。有资料显示,2004-2010年,中国上报国际ELSO组织仅700例,到2017年上报达2836例。有呼吸科专家提到,全国都在努力开展ECMO,但经验尚缺乏,真正的很有经验的团队目前还相对匮乏。

标准化学科建设任重道远

据了解,ECMO运行起来一般需要4-5人的专业团队,操作人员一般需要经过三个月专科培训才能上岗。

具体来说,一个ECMO团队应该包括具有管理ECMO患者能力的重症监护医生、ICU护士、麻醉医生、体外循环医生等,特殊患者还需要儿科/成人心内科医生、心血管外科医生、影像学医生等。相关人员必须是经过培训、熟悉操作流程、掌握各种设备的使用维护、具备抢救经验、经过多次合作的医护人员。

这是一项需要多学科参与治疗的工作。理论上,它汇集了心脏病学、体外循环学、重症医学、呼吸病学、急诊医学、麻醉学等多专业。这就是为什么广州医科大学附属第一医院重症监护医学中心主任黎毅敏特别强调 “团队建设、领导的支持、兄弟科室的帮助”,才是ECMO规范有效、正确运用的前提和关键点。

ECMO的发展,代表一个国家重症医疗的水平。那么,ECMO使用在哪个科室更合适?侯晓彤认为,从未来ECMO的应用趋势来看,重症科室是最为合适的,因为ECMO是重症医疗应用和研究的方向。

重症监护室里一般会配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、CPM关节运动治疗护理器等设备,完备的急救设备给ECMO的使用提供了很好的应用条件。

有了设备后,需要建团队。然而,要形成一支成熟的、经验丰富的ECMO团队并没有那么简单,需要在临床中经过较长时间磨合,并积累较多的ECMO临床经验,根据实际临床ECMO数量和累积经验来决定是否具有应对ECMO系统管理和意外情况的能力。

侯晓彤表示,ECMO团队需要专业人才,标准化的流程和规范的操作才能提高生存率。中国ECMO开展较晚,仍需要大量的专业人才,因此人才培训和培养是当务之急。在他看来,应该让那些以ECMO为研究方向的人牵头来完成ECMO团队的搭建。

实际上,对于所有医务人员来说,都需要对ECMO的认知进行标准化培训。因为医生对治疗相关疾病的信心不同,对ECMO使用也存在不同水平的预估。

抛开ECMO技术本身,侯晓彤对ECMO涉及的伦理问题有过较多深入思考。他表示,没上ECMO的患者100%会死亡,而上了ECMO就有40%存活的希望。但怎么让病人及家属面对死亡问题,是无法回避的话题。

尽管推广之路艰难,多数医生还是很看好ECMO的未来。有人提到,目前ECMO是心脏和呼吸的两个支持,未来会把肾脏和神经系统支持集成在里面。还有人畅想:小型化、微型化或者成为可穿戴式设备,这样的ECMO或许离我们并不遥远。

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