不等核酸检测，湖北确诊新冠病例一天暴增14840例的背后

日期:2020-02-14

前言

湖北省 2 月 12 日单日新增新冠肺炎病例逼近 1.5 万，数据激增引发民众瞩目，这背后是两套新旧不同的诊疗标准：2 月 12 日的新增病例包括临床诊断病例和核酸确诊病例，之前公布的新增病例都是核酸确诊病例。2 月 4 日国家卫健委下发的第五版新冠肺炎诊疗方案，单针对湖北省放宽了确诊标准。不过，临床诊断病例的分类标准提出，并没有否定核酸检测仍然是确诊案例的金标准，其他省份仍然以核酸检测阳性作为确诊的重要依据。

2 月 4 日，国家针对新冠肺炎疑似病例认定标准再度放宽，在湖北省境内特设临床诊断病例这一分型。一周后，湖北省卫健委官网，除公布疑似病例、确诊病例，首次公布新冠肺炎临床诊断病例具体数字。2 月 12 日 24 时，湖北当日新增新冠肺炎病例 14840 例，其中就包含了当日新增临床诊断案例 13332 例。易言之，实施后，大量具有肺炎影像学特征的疑似患者已归入此类，但临床相应患者数量自新版方案实施后到今天正式对外公布。

通报临床诊断病例与第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以下简称新版方案）相适应，方案规定，临床诊断病例可参照确诊病例治疗。目前，新版方案提出「临床诊断病例」这一概念，主要用于湖北省，其他省份仍然分为「疑似病例」和「确诊病例」两类。

第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》

一、新增「临床诊断案例」等于放宽确诊标准
所谓临床诊断，是指在流行病学史上和临床表现上已经和这个病的特征高度吻合的时候，尽管没有病原性的检测依据，这样的病人也必须立刻收入院给予相应的治疗。

根据新版方案，湖北省内只要符合临床表现符合：「发热和/或呼吸道症状」、「发病早期白细胞计数正常或减少，或淋巴细胞计数减少」，就属于疑似病例。疑似病例只要具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。也就是说，疑似病例只要拍 CT，有新冠肺炎肺部病变的特征，在没有核酸检测的情况下，就成为临床诊断病例。
这和湖北省过去、其他省份的做法不同，相当于放宽了确诊的标准。目前，其他省份认定患者是否确诊，主要参考指标仍然是核酸检测结果，还需要结合 CT 影像，咳嗽等症状来综合判断。标准放宽后，确诊病例数量势必呈现大幅增长的根本原因。
中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖在接受媒体采访时解释道，在日常的工作中也有临床诊断。比如，平时诊断肺炎时，实际上病原学百分之二、三十要靠临床百分之七、八十来诊断。所以，这次在湖北地区增加了临床诊断病例。
事实上，有一大部分疑似病例按照临床表现都有包括有流行病学史、发热、呼吸道咳嗽、憋气的症状。然后，进行查体检查临床特征，做 CT 影像后进行一个综合诊断。
二、放宽标准的背后
新冠肺炎是一种新发传染病，对疾病的认识还在不断深化，其诊断标准和治疗方案也在不断完善当中。过去，全国主要靠核酸来进行确诊病例。随着疫情防控深入，临床数据的不断累积，新情况逐渐凸显出来。
最近几天，备受民众和媒体关心的问题之一就是新冠肺炎的病毒核酸检测假阴性问题。就目前数据来看，疑似病例病毒核酸检测假阴性颇高，对于真是新冠病毒感染的病人，阳性率也只有 30%-50%。也就是说，通过咽拭子这种办法，还是有很多假阴性的，核酸阴性但实际上是阳性。
因此，「设立临床诊断意见是非常必要的。」中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰院士在央视专访时曾说道。也有医生建议确诊时，以 CT 影像学检查阳性代替病毒核酸检测阳性。
除了核酸测试假阴性很高，另一个摆在湖北省面前更为现实的问题是时间。湖北武汉是重灾区，有大量的疑似病例需要做核酸检测确诊。核酸试剂盒供应及检测能力受限，而且检测时间也比较慢，一些患者无法确诊收治，但是病症的临床表现又高度疑似新冠肺炎。如果不改变认定标准，这部分患者就难以得到有效救助，对整个疫情防控也造成负面影响。
国家正是考虑了湖北和武汉的实际，在新冠肺炎诊疗方案第五版增加了临床诊断病例，对疑似病例中具有明显的肺炎影像学特征的作为临床诊断病例，立即进行规范治疗，减少病情延误，最大限度控制传染源，阻断传播途径。
三、为什么核酸检测仍然是金标准
新版方案针对湖北省工作做了一定调整，并未从整体上否认核酸检测的重要性。比如，关于鉴别诊断是这样描述的：
「主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。」
也就是说，仅凭借 CT 影像学检查不能将新冠肺炎与以上病症有效鉴别，会存在误诊的情况。核酸检测是新型冠状病毒的病原学诊断方法，仍然是最准确的诊断方法。
童朝晖在接受媒体采访时也表示，无论是核酸检测还是 CT，这些对临床医生来讲都不可缺少，要做一个综合判断，综合分析。要考虑核酸的相关化验，也要分析 CT 影像。
作为一个呼吸科医生，作为一个临床危重症医生，我们要仔细询问病史，发现临床的蛛丝马迹，运用现代技术进行临床查体，包括这次的核酸技术。CT 影像既是放射科医生的专长，也是临床医生的看家本领，我们经常一眼就能看出来（问题）。所以，要综合分析，不能强调某一个的重要性。
结语
有分析指出，目前送检样本以咽拭子为主，极少量痰液。咽拭子擦取的是两腭弓、咽及扁桃体部位的分泌物，这种分泌物与痰液的共同特点是有黏度、蛋白多、不易液化，处理困难。在核酸提取环节，针对咽拭子或痰液这种难处理且微量/痕量的样本，处理方式很可能是影响病毒核酸提取得率的最主要因素。因此，做好核酸提取前的样本处理，从痕量难处理的样本中充分释放病毒核酸是关键中的关键，改变核酸提取前的样本处理方式有可能使假阴性的概率降低。

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