心血管病症的诊断“杀手”来了！9分钟挑战早诊早治

日期:2020-08-14

随着人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。根据《中国心血管病报告2018》数据显示，我国心血管患病人数约2.9亿，心血管病死亡率已经超过了肿瘤及其他疾病。

此外根据2019年中国胸痛中心质控报告数据显示，2019年全年，仅胸痛中心就报告了近170万例胸痛患者，如此庞大的心血管疾病患者，对各级医疗机构的一线医护人员造成相当大的压力和超负荷的工作量。

在数量日益剧增的门急诊患者中，急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一，占中小医院急诊内科5％～20％，三级医院20％～30％。就诊时症状主诉为呼吸困难，胸痛和（或）两者共存的患者往往更令一线医护人员警惕，且该类患者通常会与部分较为凶险的心血管疾病相关，如心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和心衰或者心脏功能异常。

早诊早治的挑战

如何快速和准确地对每个就诊患者进行诊断和鉴别诊断，对临床人员是非常大的挑战。《急性胸痛急诊诊疗专家共识》指出：

所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，如果存在高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应及时对症处理，且尽早联合检测心肌损伤标志物（cTnI、Myo、CK-MB）、 BNP/NT-proBNP 及 D- 二聚体。

联合检测，及时判断患者是否高危，针对性管理和救治十分必要，因为高危胸痛患者一旦病发，往往是致命的。比如心肌梗死，一旦发病，黄金救治时间非常有限。我国每年诊断的急性心梗患者超过300万，只有不到10％的患者能得到及时救治。

China PEACE研究发现：

2001-2011年10年间STEMI患者的院内病死率并未随着时间的推移而显著下降，主要原因是患者就诊时间明显延误、再灌注治疗率非常低的问题没有得到改善。研究显示，仅一半的STEMI患者在入院时尚处在再灌注治疗的时间窗内，这些适宜患者中又仅有一半接受了再灌注治疗。10年间PCI治疗率增加，而溶栓治疗率下降，总再灌注治疗率并没有提高。

而心肌细胞坏死的数量和坏死的总体面积以及闭塞血管的时间恰恰直接相关。通常血管完全闭塞20到30分钟就开始了心脏的不可逆细胞坏死，且坏死面积会随着时间延长而增加，坏死面积的不断扩大会导致患者病情风险增高。

再灌注获益取决于时间，每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益将减少1%；超过62分钟，就降低死亡率而言，PCI带来的获益不及溶栓。

有研究表明：

急性心肌梗死患者在发病后2h内接受PCI可将死亡率降低至5%～6%；
在发病4 h内接受PCI可将死亡率降低至4%～5%。

随着D2B时间的延长，患者的预后风险越高。由此可见，对于胸痛患者，早期确诊和及时治疗是十分必要的。胸痛中心的建设初衷也源于此，通过优化胸痛患者的诊疗流程，尽快为患者提供治疗，挽救患者的生命。在《中国胸痛中心认证标准（第六版）》明确指出，急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白及 D-二聚体的设备，确保抽血后 20 分钟获取检测结果。

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