为规范医用耗材医保支付管理，提高基金使用效率，山东省医疗保障局于近期正式发布《山东省基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法》。旨在建立全省统一的医保医用耗材目录，明确支付标准，优化临床使用管理。

本报告将围绕政策核心内容，耗材准入条件、支付比例、动态调整机制及统筹区执行细则，为相关机构及参保人提供政策解读与实施参考。

政策背景与目标

近期，山东省医疗保障局发布《山东省基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法》[1]（以下简称《办法》），旨在规范医用耗材的医保支付准入管理，提升医疗保障水平，优化医保基金使用效益。该政策自2025年2月1日起实施，有效期至2028年1月31日。

据悉，该政策的核心目标包括：

1. 统一全省医用耗材目录：解决此前各统筹区医保支付范围差异较大的问题，建立全省统一的《基本医保医用耗材目录》。

2. 平衡临床需求与基金承受能力：通过科学评审和动态调整机制，综合考虑耗材的功能、临床价值、与医疗服务价格项目对应关系、费用水平及医保基金承受能力等因素，确保纳入目录的耗材符合“临床必需、安全有效、价格合理”的要求。

3. 符合现行支付政策的集中带量采购中选医用耗材优先纳入目录。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。

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医用耗材目录管理机制

（一）准入条件

医用耗材需满足以下条件方可纳入《基本医保医用耗材目录》：

1. 合法合规性：经药监部门注册或备案，且在有效期内。

2. 单独收费：未被纳入医疗服务项目价格构成，可单独收费的一次性耗材。

3. 临床与经济性：临床必需、安全有效，价格合理且医保基金可承受。

4. 统一编码：取得国家医疗保障医用耗材统一代码。

（二）明确排除范围

以下情形不纳入医保支付范围：

1. 非治疗性器具：如义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具。

2. 美容保健类耗材：包括非功能性整容、矫形相关耗材。

3. 低价值或超负担耗材：临床价值不高、费用超出医保基金承受能力的项目。

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支付标准与个人负担

医用耗材的个人先行自付比例、支付比例及具体支付方式等由各统筹区按照国家、省及统筹区有关规定执行，各统筹区要综合考虑各种因素，医用耗材成本、本地区医疗水平、经济发展水平、医保基金支撑能力、患者承受能力等因素，合理制定本统筹区医用耗材医保支付限额。

1. 分类支付比例：

单价超过1000元的高值耗材，个人先行自付15%；单价低于1000元的耗材无需自付。

集中带量采购中选耗材，个人自付比例为0%。[2]

2. 支付限额机制：

各统筹区根据本地经济水平、基金承受能力等设定支付限额。若耗材价格超出限额，超出部分由参保人承担；低于限额则按比例报销。

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动态调整与执行机制

1. 动态调整程序：

目录实行动态管理，通过医疗机构申报、市级初审、省级专家评审等流程进行申报，在国家局备案后可发布实施，并进行动态调整。

优先纳入集中带量采购中选产品，探索高值耗材谈判准入。

2. 调出机制：

若耗材存在安全性风险、注册资格取消或违规进入目录等情况，经评审后直接调出。

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政策实施要求与影响

1. 医疗机构责任：

定点医疗机构需优先使用目录内耗材及集采中选产品，违规收费（如重复收取低值耗材费用）将受处罚。

2. 信息化管理：

依托国家医保编码体系，统一耗材分类与支付标准，确保目录执行透明化。

3. 社会监督与公开：

省级医保部门定期发布目录及查询渠道，各统筹区需加强基金使用监测和费用审核。

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政策意义与展望

山东省通过统一耗材目录和动态调整机制，平衡了临床需求与基金可持续性，同时通过集采优先和支付限额降低患者负担。未来，政策可能进一步推动耗材价格透明化，并通过谈判机制覆盖更多创新产品，提升医保基金使用效率。